[별첨3]

코로나-19 감염예방 및 위생관리 문진표

입소일자		20 년 월 일		체온
선 수 명			거주지
목 적		코로나-19 감염증 예방 및 확진에 따른 훈련 선수보호 감염 관리
문 진 표
1.	경륜경주 출전을 위한 이동수단은?(동승자 포함) □ 자가용 □ 기차 □ 택시 □ 버스 □ 선수차량 동승
2.	보건당국으로부터 자가 격리 안내를 받았거나 가족 혹은 동거인 중에 자가 격리 대상자가 있다. □ 예 □ 아니요
3.	최근 공개된 국내 확진자의 동선과 겹치는 곳에 머물렀거나 의심할 만한 이력이 있다. □ 예 ( 동선 : ) □ 아니요
4.	선별진료소 등에서 코로나19 진단검사를 받은 후 검사가 진행 중이며, 검사결과 통보를 기다리고 계신 상태입니까? □ 예 ( 검사일 : ) □ 아니요
5.	본인 및 가족 중 체온측정(37.5℃이상) 또는 호흡기증상(기침•가래•인후통) 등 있는지요? □ 예 ( 세부증상 : ) □ 아니요
6.	최근 밀집된 단체모임 및 종교집회 등에 참가한 적이 있는지요? □ 예 (날짜: /장소: ) □ 아니요
선수동 입소금지 및 퇴소사항
1. 창원레포츠파크 경주운영팀(선수지원) 선수동 입장 시 체온측정 37.5℃이상 2. 호흡기증상(기침•인후통•호흡곤란 등) 발열 시 3. 위 문진사항과 관계없이 선수동 입소후 아래사항에 해당되는 경우 (확진자방문•의심자•자가격리 대상자 등 접촉 및 입소전 접촉자 코로나 확진된 경우) 4. 입소후 체온체크 37.5c이상 또는 자가진단키트 검사결과 양성판정 된 경우
위 내용을 숙지하였으며, 허위작성 및 감염지역 방문확인으로 코로나-19감염증 발생으로 창원레포츠파크에 불이익 발생시 손해배상 및 법적책임을 지는 것과 개인정보 수집ㆍ활용을 위한 제공에 동의함 (목적 : 입소 • 퇴소조치 여부, 코로나19 대응 및 안전관리 / 보관주기 : 1개월) □ 동의함 □ 동의하지 않음 서명 : (인)

※ 문진내용에 따라 창원레포츠파크 경주운영팀 선수동 출입제한 및 퇴소 될 수 있습니다.